Nombre Curso
(Indispensable)

Clave del Curso
(Indispensable)

Fecha de Inicio
(Indispensable)

Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Día 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 2004 2005 2006  

Número de Cliente
(si lo conoce)

Nombre para el Diploma
(Indispensable)

Nombre Completo
(Indispensable)

E-Mail.
(Indispensable para agilizar su solicitud)

Email Alterno para recibir respuestas:
(Indispensable para agilizar su solicitud)

Empresa:

Giro de la Empresa:

Area/Departamento

Puesto:

Página Web de su Empresa:

Dirección:

Colonia:

Ciudad:

Codigo Postal:

Estado

País:

Teléfonos:
(Indispensable. De ser posible incluya un celular)

Fax:

Asunto:

Registro de Pago e Inscripción a Curso Interesado en Contactar al Director de la Empresa. Interesado en Establecer una Alianza de Negocios Preguntas de Usuario o Cliente Final. Preguntas de Distribuidores. O t r o s  

Como se entero de este curso

 Radio TV Cliente Frecuente E-mail Periódico
 Página Web Buscador Banner en Otro Sitio Revista

Banco y Sucursal donde realizo su deposito:

Fecha del Deposito

Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Día 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 2004 2005 2006  

Monto del Deposito

Forma del Deposito

 Efectivo Cheque Mismo Banco Cheque Otros Bancos Transferencia

Observaciones ó Comentarios Adicionales

Datos de Facturación

Nombre o Razón Social

RFC

Calle y Numero (interior)

Colonia/Municipio

Ciudad

Código Postal

Estado

Telefono